【48812】《关于规范全区根本医疗保险门诊慢特病保证准则的告诉》方针解读

  2023年11月27日，新疆尔自治区医保局联合自治区财政厅、自治区卫生健康委员会印发了《关于规范全区根本医疗保险门诊慢特病保证准则的告诉》（新医保规〔2023〕3号，以下简称《告诉》），现就有关方针解读如下：

  近年来，《国家医保局财政部关于树立医疗保证待遇清单准则的定见》《自治区人民政府办公厅关于印发新疆尔自治区员工根本医疗保险门诊共济保证施行办法的告诉》等文件对门诊慢特病保证准则提出新的要求，清晰“不断健全门诊共济保证机制,逐渐由病种保证向费用保证过渡。”按照国家医保局作业要求，为规范根本医疗保险门诊慢特病处理，逐渐的进步待遇保证水平缓基金运用功率，在全面整理新疆根本医疗保险门诊慢特病保证水平现状，剖析各统筹区域间方针待遇差异性以及学习其他省市做法的基础上，自治区医保局在本年6月起草了《自治区医疗保证局关于规范全区根本医疗保险门诊慢特病保证准则的告诉（寻求定见稿）》。8月11日展开第一轮寻求定见作业，寻求了自治区财政厅、卫生健康委、14个地州市医保局、机关各处室（中心）的定见主张。9月6日、9月12日，先后两次安排举行由兵团医保局、部分地州医保局、医疗组织专家、局相关处室（中心）参与的座谈会，多方听取定见主张，仔细研讨和吸收采用，对《告诉》及附件进行了修正完善。10月10日展开第二轮寻求定见作业，各单位提出了许多好的定见主张，自治区医保局进行了重复评论和修正。11月7日在局网站揭露寻求定见。11月16日下午，自治区医保局安排举行了专题会进行研讨评论，依据会议精神，对《告诉》及其附件作了弥补和完善。

  坚持保证根本，合理确认归入规范处理的病种目录、确认规范和保证水平，并施行动态处理。坚持一致规范，进步服务处理才能，保证方针调整前后待遇顺利联接，保证平稳过渡。坚持协同联动，做好门诊慢特病方针与一般门诊统筹、国家医保商洽药品等方针的有用联接，推动由病种保证向费用保证过渡。

  一是树立全区病种目录，拟定全区一致的《新疆尔自治区根本医疗保险门诊慢特病病种目录》（以下简称《病种目录》），确认58种慢特病列入病种目录，包括各统筹区域现有的悉数门诊慢特病病种，共120个疾病。其间，将归于同一病种大项类别的门诊慢特病病种进行合并和规范表述，84个疾病被合并为22个病种，此外对各统筹区域现行保证的其他36个疾病予以单列。二是一致确认规范，依据疾病的临床确诊、特征性查看查验等客观因素，经安排专家论证，拟定全区一致的《新疆尔自治区根本医疗保险门诊慢特病待遇确认规范》（以下简称《确认规范》）。三是清晰保证规模，归入保证规模的门诊慢特病医疗费用，严格履行国家和自治区根本医疗保险药品目录、治疗项目、医疗服务设施规模及付出规范，不得缩小或扩展目录规模，不得自行设置或变相设置药品、治疗服务项目等“小目录”。四是合理确认待遇，各统筹区域结合当地实践及基金承当承受的才能，分病种合理设置门诊慢特病起付规范、付出份额和付出限额，在推动省级统筹过程中，逐渐缩小各统筹区域间待遇距离，增强待遇公平性，进步基金运用功率。五是规范经办处理，拟定全区一致的门诊慢特病经办服务规程，做好待遇确认、就医处理、费用结算、异地就医、成果互认、停止待遇等作业。

  一是各统筹区域原自行确认、且归入《病种目录》的病种，本《告诉》印发前已经过待遇确认并享用待遇的，不再从头确认；本《告诉》印发后新请求待遇确认的，按本告诉《确认规范》处理。二是做好门诊慢特病和员工医保门诊共济保证、居民医保一般门诊、高血压和糖尿病门诊用药保证及“双通道”处理药品方针的联接。

  （一）加强安排领导。切实加强安排保证，做好方针联接，保证平稳过渡。强化危险认识，把作业做细做实，依法有用化解各类危险。

  （二）精心安排施行。加大训练力度，推动方针更好落地施行。强化服务认识，优化服务方法，保证参保大众按规则享用门诊慢特病待遇,妥善处理方针履行过程中呈现的问题。

  （三）强化监督处理。加强对根本医疗保险门诊慢特病保证作业的监督处理，将门诊慢特病处理归入定点医药组织、医保医生协议处理领域，加强对门诊慢特病待遇确认、医疗服务等行为的日常处理和监督查看。

  （四）合理引导预期。加强宣扬引导，多渠道、多方法做好对参保大众的方针解读作业，及时回应社会关心，合理引导参保大众预期，为推动作业营建杰出社会气氛。

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