【48812】海南省根本医疗保险门诊缓慢特别疾病办理暂行方法下一年起实施

  海南日报讯（记者 马珂）12月22日，海南省医疗保证局印发《海南省根本医疗保险门诊缓慢特别疾病办理暂行方法》（以下简称《方法》），清晰了根本医疗保险门诊缓慢特别疾病的请求和确定、保证标准和付出规模、医疗费用结算、医疗服务办理等内容。《方法》自2024年1月1日起实施，有效期3年。

  据悉，《方法》适用于我省乡镇从业人员根本医疗保险、乡镇和村庄居民根本医疗保险的参保人员（以下总称参保人员）。

  根本医疗保险门诊缓慢特别疾病是指临床确诊清晰、病况相对来说比较稳定、医治计划改变不大，需长时间或清晰医治周期在门诊医治，契合根本医疗保险统筹基金付出规模的缓慢病、重症疾病和特别疾病。

  参保人员所患疾病归于海南省根本医疗保险门诊缓慢特别疾病病种规模的，可请求该缓慢特别疾病的门诊医治，并按本方法规则享用医保待遇。

  参保人员患多种契合门诊缓慢特别疾病的，可根据病况请求两个缓慢特别疾病门诊医治。

  《方法》中保证标准和付出规模为：契合根本医疗保险规则的门诊缓慢特别疾病医疗费用由根本医疗保险统筹基金和参保人员按份额分管。

  从业人员门诊缓慢特别疾病医疗费用分管份额：到达足额享用医保待遇条件的，在一级及以下定点医药组织就医的，医保统筹基金和参保人员分管份额为90%和10%；在二级定点医疗组织就医的，医保统筹基金和参保人员分管份额为88%和12%；在三级定点医疗组织就医的，医保统筹基金和参保人员分管份额为85%和15%。未到达足额享用医保待遇条件的，按照我省根本医疗保险待遇联接有关法律法规履行。

  退休人员门诊缓慢特别疾病医疗费用分管份额：到达足额享用医保待遇缴费年限的，在定点医疗组织就医，医保统筹基金和参保人员分管份额为90%和10%；未到达足额享用医保待遇缴费年限的退休人员，缴费年限每削减一年，医保统筹基金分管份额相应下降3个百分点。

  城乡居民门诊缓慢特别疾病医疗费用分管份额：到达足额享用医保待遇条件的，在一级及以下定点医药组织就医的，医保统筹基金和参保人员分管份额为90%和10%；在二级定点医疗组织就医的，医保统筹基金和参保人员分管份额为75%和25%；在三级定点医疗组织就医的，医保统筹基金和参保人员分管份额为65%和35%。未到达足额享用医保待遇条件的，按照我省根本医疗保险待遇联接有关法律法规履行。

  参保人员在一级及以下定点医疗组织签定家庭医生服务协议，承受缓慢特别疾病健康办理服务的，所签约家庭医生开具契合医保规则的缓慢特别疾病门诊医疗费用，医保统筹基金分管份额进步5个百分点。

  一级及以下定点医药组织不单设起付标准；二级及以上定点医疗组织设起付标准，其间二级定点医疗组织起付标准为100元、三级定点医疗组织起付标准为200元。

  特困人员、孤儿、现实无人抚育儿童、最低日子保证目标、乡村返贫致贫人口和低保边际家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人、老年人（60周岁及以上）不设起付标准。

  该《方法》规则，在医保费用结算方面，参保人员在定点医药组织产生的门诊缓慢特别疾病医疗费用，应个人付出的，由参保人员与定点医药组织直接结算；应统筹基金付出的，由医疗保证经办组织与定点医药组织进行结算。

  门诊缓慢特别疾病患者运用乙类药品无需先行自付，运用国家商洽药品需先行自付10%（含国家商洽药品转乙类药品）。

  定点医药组织医保协议医生应当遵从医治标准、合理用药、对症医治的准则，可为门诊缓慢特别疾病患者用药采纳“利益方”办理，按照药品运用说明书用量，一次最多可开处3个月药量（“利益方”不得跨年度开处）。各种恶性肿瘤、缓慢肾功能衰竭、术后一次最多可开处1个月药量。一次利益方药量未运用完之前，不得重复开处。

  门诊缓慢特别疾病可实施“延处方”办理，参保患者可持上一级定点医疗组织的门诊缓慢特别疾病“处方”到下一级定点医疗组织持续延用。有条件的市县可展开第三方药品配送和健康办理服务。